ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN
PNEUMONIA + CHF DI RSUP CIPTO
MANGUNKUSUMO JAKARTA
A.
PENGKAJIAN
1.
Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin :
Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Kp.
Cabang – Karang Asih Cikarang Bekasi
Suku : Medan
Pekerjaan :
Pensiunan Guru SMP
Mrs : 14-12-2005
Jam : 12.41
Pengkajian : 22 -
12 – 2005 jam : 09.00
Regester : 296 97
63
Diagnosa masuk :
CHF + Pneumonia
2.
Riwayat penyakit
sekarang
Alasan utama MRS :
Kelauarga
mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus )
Keluhan utama :
2 minggu sebelum
MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun,batuk keluar dahak terutama
malam hari. 2 hari kemudian oleh anaknya dibawah ke Jakarta karena di Medan
sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur terus, maka oleh anaknya klien di
bawah ke RSCM.
3.
Riwayat penyakit dahulu
Sekitar 5 tahun
yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak teratur. Satu tahun
yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil( terlempar ) dan dirawat di RS
tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan dengan bantuan tongkat selama 2
tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC.
4.
Riwayat penyakit
keluarga
Pada keluarga
tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru atau jantung. Suami
meninggal karena kecelakaan.
5.
Pola-pola fungsi
kesehatan
a.
Pola persepsi dan tata
laksana hidup sehat
Kebiasaan merokok , penggunaan obat bebas , ketergantungan terhadap bahan
kimia , jamu , Olah raga/gerak badan .
b.
Pola nutrisi dan
metabolisme
Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS pemenuhan
nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24 jam, kesulitan
menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang
berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh kurus, keadaan rambut bersih. BB
40 Kg, TB 155 cm.
c.
Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : kateter
Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn
Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
d.
Pola tidur dan istirahat
Tidur Istirahat
Frekuensi : 2x/sehari frekuensi : 4 – 6 x/hari
Jam tidur siang : 2-3 jam keluhan : tidak ada
Jam tidur malam : 5-6 jam/hari
Keluhan : tidak ada
e.
Pola aktivitas
Klien setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja, tidak ada
kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum pensiun klien sibuk
dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien kurang terbiasa.
f.
Pola sensori dan
kognitif
Sensori :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.
Kognitif :
Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.
g.
Pola penanggulangan
stress
Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, pertahanan
diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak laki-lakinya yang
tinggal serumah.
6.
Pemeriksaan fisik
a.
Status kesehatan umum
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan
darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 20X/menit, nadi 110X/menit,
reguler
b.
Sistem integument
Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih
, tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut hitam campur
putih.
c.
Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.
d.
Muka
Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal,
sianosis tidak ada
e.
Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak
ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun.
f.
Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran
menurun.
g.
Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung
tidak ada.
h.
Mulut dan faring
Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah muda,
kelainan lidah tidak ada.
i.
Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 +
0 cm H2O
j.
Thoraks
Paru :
Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat
dan simitris.
k.
Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan
ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan
s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .
l.
Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak
ada, pembesaran hepar tidak ada .
m.
Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limfe tidak
ada., tidak ada hemoroid.
n.
Ekstremitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi
-/-, capillary refill 3 detik.
o.
Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
7.
Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 14 – 12
– 2005
Hb : 10.5
Hematokrit : 31
Leukosit : 8.300
Trombosit :
156.000
MCV : 83
MCH : 38
MCHC : 34
Diff Count :
-/1/1/65/33/-/23
Urien PH : 7.442
Ureum : 32
Kreatinin : 0,6
SGOT : 3
SGPT : 20
Na : 44
Kalium : 3.1
Cl : 0.5
AGD : - PCO2 :
38
- PO2 : 136.7
- HCO3 : 25,5
- O2 Sat : 99.2
Radiologi
Tanggal
:14-12-2005
Hasil/kesan : CTR
> 50 % ( kardiomegali )
ECG
Tanggal :
19-12-2005
Hasil/kesan :
irama sinus,axis normal,HR: 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm,R/S (v1) < 1,
interval ST 0.12,
ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada.
Kesimpulan
hiperteropi ventrikel kanan.
8.
Terapi
Obat-obatan.
ü O2 : 2 liter/menit
ü Cefriaxon : 1 x 1 gram
ü Captopril : 1 x6.25 mg
ü KSR : 2x1
ü Lasix : 1 x 2 amp
ü Ascardia : 1x 80 mg
Diet
-
Diet
Jantung III ( 1700 kal )
B.
Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
|
No
|
Data
|
Kriteria evaluasi
|
Nursing Intervensi
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
||
|
22-12-2007
|
23-12-2007
|
22-12-2007
|
23-12-2007
|
||||
|
1
|
Infektifnya
bersihan jalan
nafas b.d
ketidakmampuan
membersihkan
jalan nafas.
S: Sesak nafas,
klien
mengatakan
tidak mampu
mengeluarkan
dahak.
O : suara ronchi
+/+ pada basal
paru, wheezing
(-), sianosis (-),
orthopnea (-),
sputum
(-),tekanan
darah 120/80
mmHg, suhu
tubuh 365◦C,
pernapasan 24
X/menit, nadi
110X/menit,
reguler.
|
Jalan nafas
paten, suara
nafas bersih
Klien mampu
mengeluarkan
sputum secara
aktif.
Nilai AGD
dalam batas
normal.
Sianosis (-),
dispnea (-)
Tanda vital
dalam batas
normal.
- Kaji
efektifitas terapi O2,
|
-Kaji efektifitas terapi O2,
- Auskultasi paru anterior
dan posterior terhadap
penurunan ventilasi dan
suara tambahan.
- Jelaskan kegunaan alat
terapi O2.
- Informasikan terhadap
klien dan keluarga untuk
tidak merokok dalam
ruangan.
- Intruksikan klien untuk
batuk efektif , teknik
nafas dalam, untuk
meningkatkan
pengeluaran secret.
- Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang
perubahan karakteristik
sputum : warna,
karakteristik.
- Kolaboratif :
· Pemberian O2
· Pemeriksaan AGD
·
Pemberian antibiotik
|
Menjelaskan
tentang suara
paru pada
pasien.
Mengauskultasi
suara paru :
ronchi +/+ pada
basal paru
Menginformasi
kan kepada
keluarga untuk
tidaka merokok
dalam ruangan.
Melatih nafas.
Mengukur tanda
vital :
(-),tekanan
darah 130/80
mmHg, suhu
tubuh 367◦C,
pernapasan 22
X/menit, nadi
110X/menit,
regular
Memberikan
O2 2lt/mnt.
Menyuntikan
cefriaxon 1 gr
iv.
|
Menjelaskan
tentang suara
paru pada
pasien.
Menjelaskan
tentang tujuan
terapi oksigen
Mengauskulta
si suara paru :
ronchi +/+
pada basal
paru
Melatih nafas.
Melatih batuk
efektif
Mengukur
tanda vital :
(-),tekanan
darah
130/80
mmHg,
suhu tubuh
365◦C,
pernapasan
20 X/menit,
nadi
110X/menit, regular
Memberikan
O2 2lt/mnt.
Menyuntika
n cefriaxon 1gr iv
|
S :
- Sesak nafas, klien
mengatakan tidak
mampu
mengeluarkan
dahak.
O :
- suara ronchi +/+
pada basal paru,
wheezing (-),
sianosis (-),
orthopnea (-),
sputum (-),tekanan
darah 130/80
mmHg, suhu
tubuh 367◦C,
pernapasan 22
X/menit, nadi
110X/menit,
reguler.
A:
Masalah belum
teratasi
P :
Lanjutkan
intervensi semua
|
S :
- Sesak nafas,
klien berkurang
mengatakan
mampu
mengeluarkan
dahak.
O :
- suara ronchi -/-
pada basal paru,
wheezing (-),
sianosis (-),
orthopnea (-),
sputum
(-),tekanan darah
130/80 mmHg,
suhu tubuh
367◦C,
pernapasan 22
X/menit, nadi
110X/menit,
reguler.
A:
Masalah teratasi
P :
Hentikan
intervensi
|
|
2
|
Intoleransi
aktivitas releted
to penurunan
asupan nutrisi.
S :
pasien sesak
nafas, tidak
mampu
melakukan
aktivitas
sehari-hari
O :
kekuatan
otot masing2
ekstrimitas 3
tekanan
darah
120/80
mmHg,
suhu tubuh
365◦C,
pernapasan
24 X/menit,
nadi
110X/menit,
reguler.
Hb : 10,5 g %
|
klien mampu
mendemontrasi
kan aktivitas
dan self care.
Tanda vital
dalam batas
normal.
Keseimbangan
antara aktivitas
dan istirahat.
Kline mampu
mengidentifikas
ikan aktivitas
yang sesuai
kemampuannya.
|
- Kaji respon emosional,
social, dan spiritual
- Evaluasi motivasi klien
terhadap peningkatan
aktivitas.
- Tentukan penyebab
kelelahan
- Monitor respon
kadiorespiratory terhadap
aktivitas.
- Monitor intake nutrisi.
- Intruksikan teknik
relaksasi selama
aktivitas.
|
mengkaji respon
emosional klien.
Motivasi klien
terhadap
aktivitas baik.
Mengukur tanda
vital T : 130/90,
HR : 110/mnt
reguler, RR
22/mnt setelah
aktivitas jalan
keluar ruangan :
Intake ½
piring/makan.
Mengajarkan
nafas panjang.
Menganjurkan
makan sedikitdemi
sedikit
Menjelaskan
tentang
kegunaan
nutrisi.
|
mengkaji
respon
emosional
klien
Mengukur
TTV : T :
130/90, HR :
110/mnt
reguler, RR
20/mnt.
Motivasi
klien terhadap
aktivitas baik.
Mengukur
tanda vital
setelah
aktivitas jalan
keluar
ruangan :
Intake ½
piring/makan.
Mengajarkan
nafas panjang
|
S :
pasien sesak
nafas,tidak
lelah, capek.
O :
. kekuatan otot
masing2
ekstrimitas 3.
Mengukur tanda
vital T : 120/90,
HR : 116/mnt
reguler, RR
22/mnt
A :
Masalah teratasi
sebagian
P :
Lanjutkan
intervensi
|
S :
pasien tidak
sesak nafas,
tidak lelah,
capek, dapat
beraktivitas
sendiri
O :
Mengukur TTV
: T : 120/90,
HR : 110/mnt
reguler, RR
20/mnt.,
pernapasan
22 X/menit,
nadi 110
X/menit,
ireguler.
kekuatan otot
masing2
ekstrimitas 4.
A :
Masalah teratasi
P :
Hentikan intervensi
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar