Minggu, 02 Desember 2012

LAPORAN KASUS

BAB II
LAPORAN KASUS

Tgl masuk                    : 03-10-2009
Tgl pengkajian             : 05-10-2009
Tempat                        : perawatan anak RSUD         Syekh yiusuf Gowa
A.    Data Umum
1.      Identetitas klien
Nama                     : An “E”
Umur                     : 5 tahun
Jenis kelamin         : Perempuan
Agama                   : Islam
Suku                      : Makassar
Pendidikan            : -
Alamat                  : Canbayya
Diagnose               : Tetanus
Ruanagan              : II B Perawatan II ( Anak )
Sumber info          : Orang  Tua dan rekam medik
2.      Identitas Orang tua
Ayah
Nama                     : Tn “E”
Umur                     : 30 Tahun
Pendidikan                        : SLTP
Pekerjaan               : Wiraswasta
Alamat                  : Cambayya
Ibu
Nama                     : Ny “N”
Umur                     : 29  tahun
Pendidikan            : SLTA
Pekerjaan               : IRT
Alamat                  : Cambayya
B.     Riwayat Kesehatan Saat Ini
1.      Keluhan Utama     : Demam, Kejang
2.      Alasan Masuk RS             : Menurut orang tua klien, dua minggu sebelum dirawat anaknya terkena bambu sehingga menyebabakan luka robek dibagian betis kaki kanan. Klien perna dibawah kepuskesmas untuk dijahit lukanya, namun beberapa hari klien keluar bermain dengan luka terbuka. Mungkin pada saat itu proses masuknya bakteri atau kuman clostridium tetani. Empat hari sebelum dirawat di RS, Orang tua klien mengatakan anaknya nyeri pada lukanya dan tiga hari kemudian 03-10-2009 klien dibawah ke RS karena sering kejang dan tetap demam dan nyeri pada lukanya.
Pada saat kami kaji tgl 05-10-2009 keluarga klien mengatakan anaknya kejang terutama pada bagian abdomen dan mulut, setiap bangun dari tidurnya jarang tidak kejang. Mulutnya susuah terbuka sehingga tidak perna makan dan hanya makan sley, anak tetap demam dan sesak ketika demam.
C.     Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1.      Riwayat Kelahiran
Menut Ibu klien, anaknya dilahirkan di Puskesmas Bonto-Bontoa dengan bantuan bidan. Persalinan spontan tanpa ada keluhan yang mempersulit kelahiran. Waktu ibu hamil dua kali memeriksakan kandungannya diPuskesmas. Berat Badan waktu lahir 2,5kg dan Tinggi badan 48 cm. pada waktu hamil ibu tidak perna menkomsumsi obat-obatan tertentu kecuali vitamin.
2.      Riwayat Penyakit Yang Perna di Derita
Menurut orang tua klien, klien tidak perna dirawat diruma sakit dengan penyakit yang sama. Sejak kecil klien tidak perna menderita penyakit yang serius hanya flu dan batuk.
3.      Riwayat imunisasi
Orang tua klien mengatakan imunisasi anaknya lengkap tetapi pada umur tertentu dan jenis imunisasi sudah dilupa.
D.    Riwayat Kesehatan Keluarga


Oval: ?Oval: ?
?
 
Oval: ?Oval: ?Oval: ?Oval: ?
X
 
X
 
Oval: ?
X
 
Genogra












 






Oval: 28
30
 
                                                       


 







            Keterangan :
 
           
                                    : Laki                                               

 

                                    : Perempuan
                                    : Klien

                                    : tinggal serumah

                 X                : Meninggal

                  ?            : tidak diketahui
                            
E.     Riwayat Tumbuh Kembang Anak
1.      Pertumbuhan Fisik
a.       Berat Badan lahir        : 2,5kg
b.      Tinggi Badan Lahir     : 48 cm
c.       Waktu tumbuh gigi     : 9 Bulan

2.      Perkembangan Tiap Tahap
a.       Berguling                                  : 4 Bulan
b.      Duduk                                      : 6 Bulan
c.       Merangkak                                : 9 Bulan
d.      Berdiri                                      : 10 Bulan
e.       Senyum kepada orang lain       : 13 Bulan
f.       Bicara pertama kali                   : Lupa
g.      Berpakaian tanpa bantuan        : 1,5 tahun
F.      Riwayat Nutrisi
1.      Pemberian ASI
Anak diberi ASI sejak lahir sampai berumur kira-kira lebih 1 Tahun dan diselingi dengan pemberian susu pormula.
2.      Pemberian makanan tambahan
Sejak usia kira-kira kurang lebih 4 bulan berupa bubur Sun dan selanjutnya biscuit bubur beras.
G.    Riwayat Psikososial
1.      Klien tinggal bersama orang tua
2.      Hubungan antar anggota keluarga baik
3.      Anak diasuh sendiri oleh orang tua dan kadang dibantu oleh nenek klien.
H.    Riwayat Hospitalisasi
1.      Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit. Sakit pada anakmerupakan stressor bagi keluarga, menurut ibi klien dia cemas sekali dan kadang menangis.
2.      Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap tidak dikaji karena anak tidak kooperatif.
I.       Kebutuhan Dasar/ Pola Kebiasaan Setiap Hari
1.      Nutrisi
Sebelum Sakit : frekwensi makan, nasi, lauk pauk, salera makan baik, jenis makanan bervariasi, anak juga makan sayuran dan mual muntah tidak ada.
Saat sakit : Ibu klien mengatakan anaknya tidak perna makan selama dirawat di Rumah Sakit kecuali sley karena anak tidak bisa membuka mulut. Klien Nampak menutup mulut dan susah untuk dibuka karena trismus. Belum dipasang NGT.
2.      Cairan
Sebelum Sakit : Frekwensi minum bervariasi antara 6-8 gelas sehari dengan volume yang bervariasi tergantung aktivitasnya dan minuman pantangan tidak ada.
Saat Sakit : Frekwensi minum sering tapi volume sedikit berkisar 3 glass aqua glass ukuran 220 ml.Terpasang infuse RL  dengan dex 5%+diazepam 5 amp drips(anti kejang)
3.      Eliminasi Fekal BAB
Sebelum sakit : Frekwensi BAB 1-2x sehari dengan konsentrasi lembek warna kuning, tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAB.
Saat sakit : Selama dirawat di rumah sakit ibu klien mengatakan anaknya belum perna BAB ( Dua hari).
4.      Eliminasi Urine
Sebelum sakit : menurut ibu klien BAK anaknya tidak ada masalah dan lancar 2-4x sehari dan tidak ada keluhan.
Saat sakit : ibu klien mengungkapkan anaknya lancar buang air kecil ditempat tidur 1-3x sehari dengan volume yang tidak diketahui.
5.      Personal hygiene
Sebelum sakit : anak mandi dua kali sehari memakai sabun mandi, keramas pakai sampo dan sikat gigi.
Saat sakit : selama dirawat klien belum perna mandi, klien Nampak kotor. Karena kejang sehingga tidak perna dimandikan berhubung jika diransang akan timbuk kejang. Hanya muka yang dilap tissue, rambut klien Nampak kurang bersih, kulit Nampak kotor dan kuku masih bersih.
6.      Aktivitas Latihan
Sebelum sakit : anak selaluh bermain dengan adek dan kakaknya dan  temen yang ada disekitar rumahnya dan kegiatan lainnya dilakukan dengan baik.
Saat Sakit : anak beerbaring/ istirahat total, tidak perna berjalan dan duduk jika disentuh/ diransang maka kejangnya akan timbul lagi. Terpasan O2 dan infuse. Orang tua klien mengatakan semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur.
7.      Istirahat Tidur
Sebelum Sakit : tidur sekitar 6-9 jam sehari. Tidak ada gangguan tidur.
Saat Sakit : Pola tidur anak berubah jika sementara tidur disentuh atau rebut maka akan terbangung dan timbil kejang. Tetapi anak akan tidur jika anti kejang yang telah diberikan telah bariaksi. Anak tidur sekitar 4-6 jam sehari. Klien Nampak lemah.
J.       Pemeriksaan tingkat Perkembangan
1.      Perkenbangan kognitif
2.      Perkembangan psikoseksual
 anak sudah bias membedakan jenis kelamin antara laki-laki dan wanita
3.      Perkebangan psikososial
Menurut orang tua, temen anak banyak dan pandai bergaul dengan temen-temennya.
K.    Pemeriksaan fisik
Hari senin 05-10-2009
1.      Keadaan Umum
a.       Kesadaran
Susah untuk dinilai namun perkiraan skala 11 GCS dengan pertimbangan ketika disentuh dan reibut anak akan terbangun. Ketika merasa panas, haus, dan sakit anak akan berteriak panas atau kipas bu, minum dan sakit bu.
b.      Penampilan dibandinkan dengan usia : anak Nampak lemah dan sesuai dengan umur.
c.       Kebersihan secara umum : anak kurang bersih, kuku dan tangan masih bersih.
d.      Tanda-tanda Vital
Nadi            : 88 kali / menit
Suhu           : 32 derajat celcius
Pernapasan : 44 kali/menit
2.      Antrometri
Berat Badan           : 16 kg
Tinggi Badan          : 112 cm
3.      Head to toe
a.       Kulit/Integument
Turgor kulit baik kecuali pada bagia luka yang Nampak dibagian belakang betis kanan, luka Nampak kotor,. Kulit kuning langsat, Nampak kotor karena keringat. Kulit teraba panas denga suhu 38,2 derajat celcius.
b.      Kepala dan Rambut
Rambut hitam, agak ikal, tidak mudah untuk dicabut, kulit kepala kurang bersih, tidak Nampak kutu dan peradangan.
c.       Kuku
Kuku tangan dan kaki masih Nampak bersih.
d.      Mata atau penlihatan
Klien Nampak selalu ingin menutup mata dan tidak peradangan pada kelopak mata.
e.       Hidung/penciuman
Nampak terpasang canula O2 dengan ukurang 1,5 L, Tidak terpasang NGT
f.       Telinga/pendengaran
Fungsi pendengaran baik dan peka terhadap suara, telinga Nampak bersih dan tidak ada peradangan
g.      Mulut dan gigi
Mulut Nampak kaku dan susah untuk dibuka, bibir namapk kering, gigi tidak dikaji karena trismus.
h.      Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada peradangan.
i.        Dada
Pernapasan, Nampak pernafasan dada dominan, gerakan ikut gerak nafas dan simetris.
j.         Abdomen
Abdomen Nampak kaku karena kejang,
k.      Perineu dan Genetalia
Bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan.
l.        Ekstremitas atas dan bawah
Terpasan infuse dilengan kanan dengan RL dex 5%+10amp diazepam drips
Dan ada luka pada kaki kanan betis belakang.
4.      Pengkajian Data Fokus
a.       System pernafasan
Pernafasan 44x/menit, batuk tidak ada, suara tambahan,sianosi dan Nampak sesak.
b.      System kardiovaskuler
Nadi 88x/menit, irama tidak teratur
c.       System neorologis
Nampak lemah, kesadaran skala 11GCS
d.      System Gastroinstinal
Anak Cuma makan sley selama dirawat di Rumah sakit dan belum perna BAB selama dirawat (dua hari)
e.       System integument
Nyeri pada luka ketika ganti verban, berkeringat, Nampak luka dikaki kanan bagian belakang suhu tubuh 38,2O C.
Data Fokus
Data subjektif
·         Keluarga klien mengatakan anaknya seriang kejang terutama perutnya
·         Orang tua mengatakan mulut anaknya susah terbuka sehingga tidak perna makan kecuali sley dan sesak karena kejang
·         Orang tua klien menyatakan anaknya sesak
·         Ibu klien megatakan anaknya tidak perna makan selama di rawat dirumah sakit kecuali makan sley stroberi karena tidak bisa buka  mulut
·         Ibu klien mengatakan anaknya sering minum tetapi sedikit sekitar 3 gelas aqua(360 ml) dan pertama di dawah lansug di pasang infus
·         Ibu klien mengatakan selama dirawat anaknya belum perna di mandikan dan hanya di lap tissue karena keringat
·         Ibu klien mengatakan semua kegiatan anaknya dilakukan ditempat tidur.
·         Ibu klien mengatakan anak tidak perna duduk dan berjalan, jika sementara tidur disentuh atau ada suara bising maka akan terbangun dan kejang timbul kembali
·         Ibu klien mengatakan anaknya sesak ketika kejang.
Data Objektif
·         Berat badan 16 kg
·         Tinggi badan 112 cm
·         Klien Nampak menutup mulut karena proses kejang (trismus) dan susah untuk dibuka, dan tidak Nampak pemasangan NGT
·         Nampak terpasan infuse RL dex 5% +diazepam 5amp drips dilengan kiri
·         Kulit klien Nampak kurang bersih, kulit dan kuku masih bersih
·         Anak Nampak lemah, kesadarang skala 11 GCS
·         Nampak luka dibagian betis belakang kaki kanan
·         Kulit teraba panas dengan suhu tubuh 38,2­0c.
·         Nampak terpasang canula O2 1,5 L di hidung, anak Nampak sesak dan sianosis
·         Nampak nulut kaku dan susah di buka, bibir kering.
·         Tanda – tanda vital
Suhu : 38,20C
Nadi : 88x/menit
Pernafasan: 44x/menit
 







ANALISA DATA

NO
Data
Masalah
1.
Ds:
·         Ibu klien mengatakan anaknya kejang
·         Ibu klien mengatakan mulut anaknya tertutup dan susah untuk terbuka
Do:
·         Klien Nampak kejang
·         Klien Nampak menutup mulut dan kaku (trismus)
·         Hidung klien Nampak terpasang canula O2 1,5L Nampak sesak dan sianosis
·         Ttv :
Pernafasan: 44x/menit
Suhu : 38,30c
Nadi 88x/menit
 
Gangguan pola napas
2.
Ds:
·         Orang tua klien mengatakan anaknya demam
Do:
·         Kulit teraba panas
·         Bibir Nampak kering
·         Suhu tubuh 38,2oC
·         Nadi 88x/menit
Hipertermi
3.
Ds:
·         Ibu Klien mengatakan anaknya kejang
·         Ibu klien mengatakan mulut anaknya kaku dan susah terbuka sehingga tidak perna makan kecuali sley
Do:
·         BB:16 kg
·         TB:112cm
·         Nampak mulut kaku dan susah terbuka

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4.
Ds:
·         Ibu klien menggatakan anakny deman
·         Ibu klien menggatakan anaknya minum tapi sedikit sekitar 3 gelas aqua(360 ml)
·         Anaknyaberkeringa
Ds:
·         Mulut anak Nampak kaku
·         Nampak terpasang infus RL 60 ts/I 

Deficit volume cairan
5.
Ds:
·         Ibu klien mengatakan semua kegiatan anaknya dilakukan ditempat tidur
·         Tidak perna duduk dan jalan
Do:
·         Anak Nampak lemah
·         Kesadaran skala 11 GCS
·         Nampak terpasan canula O2 dan infuse RL
·         Nampak kejang
Intoleransi aktivitas
6
Ds:
·         Ibu klien mengatakan selama anaknya dirawat tidak perna dimandikan
Do:
·         Klien Nampak kurang bersih
·         Nampak luka dibetis bagian belakang yang diperbang
Deficit perawatan diri
7.
Ds:
·         Orang tua klien cemas akan anaknya, bahkan sampai menangis, dan selalu bertanya
Do :
·         Ibu klien Nampak tegang dan menangis
Asietas

Diagnosa Keperawatan
1.      Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan yang ditandai dengan kejang, mulut kaku dan sesak.
2.      Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan efek toksin (bakterikimia) yang ditandai dengan suhu tubuh meningkat menjadi 38,2oc dan tubuh terabah hangat.
3.      Perubuahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yang ditandai dengan malas makan.
4.      Deficit volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan pengeluaran yang ditadai dengan klien berkeringat, volume minum sedikit.
5.       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perawatan dan kelemahan ditandai dengan kejang dan kesadaran menurun dan terpasan canula O2  dan infuse RL.
6.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan klien kejang ransangan.
7.      Asietas (kecemasan orang tua) berhubungan dengan kurang pengetahuan, penyakit, dan hosptalisasi di tandai dengan orang tua tegan, menagis dan selalu bertanya.

Rencana tindankan Keperawatan
No
Diagnose
Rencana tindakan Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
1.
Gangguan pola napas
Ds:
·         Ibu klien mengatakan anaknya kejang
·         Ibu klien mengatakan mulut anaknya tertutup dan susah untuk terbuka
Do:
·         Klien Nampak kejang
·         Klien Nampak menutup mulut dan kaku (trismus)
·         Hidung klien Nampak terpasang canula O2 1,5L Nampak sesak dan sianosis
·         Ttv :
Pernafasan: 44x/menit
Suhu : 38,30c
Nadi 88x/menit
Pola nafas teratur dan normal
kriteria hasil :
·         hipoksia teratasi

·         mengalami perbaikan kebutuhan oksigen
·         tidak sesak
·         penafas normal(50-30x/menit)
·         sianosis tidak ada
1.      monitor irama pernafasan dan resfirasi rate



2.      atur posisi, luruskan jalan nafas


3.      berikan oksigenasi sesuai instrusksi dokter





4.      kolaborasi dalam pemeriksaan analisa darah






-Indikasi adanya adanya penyimpanan dan atau kelainan pernafasan


-Jalan nafas yang longgar tidak ada sumbatan proses respirasi

-pemberian oksigenasi secara adekuat dapat menyuplai dan memberikan cadangan soksigen sehingga mencegah terjadinya hipoksia.



-Konvensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi jaringan dapat mengakibatkan asidosis respiratosr
2
Peningkatan suhu tubuh (hipertermi)
Ds:
·         Orang tua klien mengatakan anaknya demam
Do:
·         Kulit teraba panas
·         Bibir Nampak kering
·         Suhu tubuh 38,2oC
·         Nadi 88x/menit
Suhu kembali normal
kriteria hasil:
·         Suhu 36-37oc
·         Tubuh klien tidak teraba panas
1.      Mengkaji perubahan suhu tubuh

2.      Atur suhu lingkungan yang nyaman





3.      Berikan hidrasi dan minum yang adekuat

4.      Lakukan tehnik aseptic dan antiseptic dalam perawatan luka

5.      Berikan kompres air hangat bila tidak terjadi eksternal rangsangan kejang

6.      Laksanakan program pengobatan antibiotic dan antipiretik
-mengetahui perubahan kesehatan dan intervensi selanjuynya

-iklin lingkungan dapat mempaengaruhi kondisi dan suhu tubuh individusebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.

-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan koonvensi dari demam.

-perawatan luka mengeliminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka.

-Kompres air hangat merupakan salah satu cara menurunkan panas





-obat-obatan antibacterial dapat mempengaruhi spectrum untuk mengobati bakteri gram fositif dan negative dan antipiratik bekerja sebagai penurun panas.
3
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ds:
·         Ibu Klien mengatakan anaknya kejang
·         Ibu klien mengatakan mulut anaknya kaku dan susah terbuka sehingga tidak perna makan kecuali sley
Do:
·         BB:16 kg
·         TB:112cm
·         Nampak mulut kaku dan susah terbuka

Kebutuhan tubuh terpenuhi
kriteke ria hasil:
-          intake adekuat
-          BB tetap optimal
1.      Jelaskan yang mampengaruhi kesulitan makan dan dan pentingnya makanan bagi tubuh  
2.      Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diet TKTP cair, lunak dan bubuk kasar
3.      Kolaborasi dengan dokter untukpemberian obat kejang sesuai indikasi


4.      Kolaborasi dalam pemberian cairan iv dan NGT
-dampak dari tetanus adanya kekakuan otot pengunyah sehingga klien mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refleks

-Diet diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan proses mengunyah


-Pemberian anti kejang seperti diazepam dapat mengurangi kejang dan kekakuan otot pencernaan sehingga mulut dapat terbuka

Pemberian cairan infuse diberikan kepada klien dengan ketidakmampuan mengunyah atu tidak bisa atau tidak bisa makan,NGT dapat berfungsi sebagai pemasukan makanan sehingga nutrisi terpenuhi.
4
Deficit volume cairan
Ds:
·         Ibu klien menggatakan anakny deman
·         Ibu klien menggatakan anaknya minum tapi sedikit sekitar 3 gelas aqua(360 ml)
·         Anaknyaberkeringa
Ds:
·         Mulut anak Nampak kaku
·         Nampak terpasang infus RL 60 ts/I 



Deficit volume cairan teratasi
Criteria hasil:
-          Anak menunjukkan hidrasi yang adekuat
-          Anak minum 1500-2500cc/hari suhu tubuh anak dalam batas normal36,5-37oc
1.      Kaji intake dan output

2.      Monitor tanda-tanda dehidrasi

3.      Observasi ttv




4.      Beri minum sering tapi sedikit
5.      Pemberian cairan iv
-menentukan balance cairan

-Selaput mukosa kering turgor kulit buruk

Takikardi dan hipotensi tergantung terhadap derajat kekurangan volume cairan

-menggantikan cairan yang hilang

Untuk memenuhi cairan dalam tubuh
5.
Intoleransi aktivitas
Ds:
·         Ibu klien mengatakan semua kegiatan anaknya dilakukan ditempat tidur
·         Tidak perna duduk dan jalan
Do:
·         Anak Nampak lemah
·         Kesadaran skala 11 GCS
·         Nampak terpasan canula O2 dan infuse RL
·         Nampak kejang
Anak dapat beraktivitas seperti biasanya
Criteria hasil:
-          Anak Nampak sehat
-          Kesadaran 15gcs
1.      Kaji tingkat aktivitas anak

2.      Jelaskan kepada oranr tua klien tentang aktivitas anaknya yang berhubungan dengan kejang

3.      Berikan lingkungan tenang, pertahankan tirah baring, batasi pengujung

4.      Ubah posisi klien dengan perlahan-lahan
-mengetahui sejauh mana intoleransi dan kegiatan selanjutnya
-agar orang tua klien memahamisejauh mana bantuan aktivitas yang akan diberikan kepada anaknya




-meningkatkan istirahat untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh




-menhindari luka lecet pada daerah yang tertekan.
6.
Deficit peratan diri
Ds:
·         Ibu klien mengatakan selama anaknya dirawat tidak perna dimandikan
Do:
·         Klien Nampak kurang bersih
Nampak luka dibetis bagian belakang yang diperbang
Klien Nampak segar dan bersih
Krteria hasil :
-          Kulit bersih
-          Likua bersih dan bebas dari bakteri
1.      Jelaskan pada klien tentang kebersihan anaknya
2.      Berikan perawatan anak ketika terbangun
-mengetahui sejauh mana kebersihan yang diberikan pada anaknya

-peka terhadap rangsangan kejang
7.
Asietas ( kecemasan orang tua )
Ds:
·         Orang tua klien cemas akan anaknya, bahkan sampai menangis, dan selalu bertanya
Do :
Ibu klien Nampak tegang dan menangis
Kecemasan orang tua teratasi
Criteria hasil :
-          Mengungkapkan cemas berkurang, Nampak tenang
-          Berpartisipasi dalam pengobatan
1.      Kaji pengetahuan keluarga tentang anaknya
2.      Berikan informasi tentang perawatan anaknya
3.      Memberikan support pada keluarga bahwa anaknya akan sembuh jika disiplin dalam perawatan
4.      Berikan keluarga kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
-mengetahui kebutuhan keluarga akan pengetahuan


-meningkatkan pengetahuan orangtua sehinggah kecemasan berkurang

-memberikan harapan, menunjukkan kecemasan akan berkurang dengan mentaati pengobatan



-mengurangi beban psikologis dan menyalurkan aspek nasional


Inplementasi dan Evaluasi
No Dx
Implementasi / Tindakan Keperawatan
Evaluasi
1.
Senin 05 Oktober 2009
Jam : 09.30 wita
1.      memonitor irama pernapasan dan factor yang mempengaruhi
hasil :
- klien Nampak sesak
- pernapasan 44 x/menit
- terpasang  kanula O2 1,5 L
- sianosis
Jam : 09.35
2.      mempertahankan pemberian O2 sesuai indikasi
hasil :
-terpasang kanula O2 1,5 L
Jam 09.40
3.      memperbaiki posisi kepala dan menganjurka kepada orangtua klien agar jalan napas tetap diluruskan
hasil :
-jalan napas diperbaiki / posisi kepala digeser
-orangtua anak akan siap memperhatikan dan siap melaksanakan
Senin 05 Oktober 2009
Jam : 12.30
S : menurut orangtua anaknya masih sesak akan  bertambah parah jika kejang
O : -Nampak terpasang O2 1,5 L
      -pernapasan dada dominan
      -sianosi
      -pernapasan 38x/menit
A : gangguan pola napas belum teratasi
P  : intervensi dilanjutkan
1.      kaji system pernapasan
2.      monitor tanda-tanda sesak
3.      kolaborasi analisa gas darah
4.      berikan O2
5.      tetap memperbaiki posisi kepala
2.
Senin 5 Oktober 2009
Jam : 09.25
1.      Memantau Perubahan Suhu Tubuh
Hasil :
-kulit terlalu panas
-suhu tubuh 38,20C
Jam : 09.50
2.      Menganjurkan kepada orang tua jika tidak terlalu kejang berikan kompres air hangat di dahi dan aksila
Hasil :
-orangtua klien akan melaksanakannya
Jam : 09.55
3.      Menganjurkan kepada orang tua memberikan obat antipiretik dan antibiotic
Hasil :
-sudah ada sanmol sirup tersedia dekat klien dengan dosis 3x 1 sendok/hari
Jam : 11.30
4.      Mengamati/melakukan pemberian tekhnik aseptic/steril
Hasil :
-perawat rumah sakit mengganti verban dengan pemberian betadin
Senin 05 Oktober 2009
Jam : 12.45
S : ibu klien mengungkapkan anaknya masih demam
O : tubuh teraba hangat dan suhu tubuh 37,80C
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan dan pertahankan intervensi
1.      Anjurkan pemberian kompres
2.      Pemberian antiretik
3.      Pantau perubahan suhu
4.      Perawatan luka
3.
Selasa 06 oktober 2009
Jam 14.30
1.      Mengkaji status gizi klien
Hasil :
-orang tua klien mengatakan anaknya hanya makan sley strooberi
-mulut anak Nampak kaku karena kejang
-BB 16kg
-TB 112cm
Jam 14.40
2.      Menjelaskan factor yang mempengaruhi kesulitan untuk makan dan pentingnya gizi untuk tubuh.
Hasil:
-ibu klien memahami akan hal tersebut namun anaknya selalu kejang dan tidak mau memaksakan anaknya untuk makan.
Jam 14.45
3.      Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian makanan
Hasil:
-sudah ada makanan yang diberikan oleh tim gizi namun belim perna dimakan.
Jam 14.48
4.      Kolaborasi dalam pemberian anti kejang
Hasil:
Pemberian solic(diazepam)5 amp drips dengan RL infuse.
Jam 18.45
S: orang tua klien mengatakan anaknya belum bisa                                makan makanan pembagian dari RS

O: Mulut anak Nampak kaku/trismus

A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum           
      Teratasi.

P:intervensi dilanjutkan
1.      Observasi status gisi
2.      Tetap anjurkan pemberian makanan sedikit tapi sering
3.      Tetap kolaborasi pemberian anti kejang
4
Senin 05 oktober 2009
Jam 09.45
1.      mengkaji intake dan output kebutuhan cairan
hasil :
-orang tua klien mengatakan anak minumnya sedikit taoi sering sekitar 3gelas sehari (660ml)
-terpasan infuse RL 60tetes/menit+Dex, diazepam 5amp drips
-anak Nampak berkeringat , urine 3-4kali nompol ditempat tidur ( Sekitar 800ml/hari
Jam 09.53
2.      menganjurkan kepada orang tua klien agar memberikan memberikan anaknya minum sedikit tapi harus sering
hasil :
orang tua klien mengatakan akan meningkatkannya.
Jam 09.55
3.      mempertahankan pemberian cairan IV
Hasil :
-terpasang infuse RL  60tts/menit, dex5%+diazepam 5amp drips
Senin 05 oktober 2009
S: orang tua klien mengatakan anaknya sudah ada peningkatan minum 1 gelas 220ml

O: Suhu 37,80c
     Pernapasan 38x/menit

A: Defisit volume cairan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1.      mengkaji infut da output
2.      mengajurkan orang tua agar memberikan minuman oral
3.      mempertahankan pemberian cairan IV
5.
Selasa 06 oktober 2009
Jam 18.50
1.      mengkaji aktivitas anak
hasil:
-aktivitas anak semua dilakukan ditempat tidur
-nampak kejang dan lemah, terpasang O2 dan infuse RL
Jam 18.55
2.      menjelaskan kepada orang tua klien tentang aktivitas anaknya
hasil:
oramg tua klien mengerti akan hal tersebut.

3.      Memberikan lingkungan yang tenang kepada klien dan menjelaskan  keluarga
Hasil: orang tua akan melaksanakan dan tidak akan rebut lagi didekat anaknya.
4.      Mengubah posisi klien secara perlahan
Rabu 07 oktober 2009
S: orang tua klien mengatakan anaknya tetap berak
    Tivitas ditempat tidurdan sudah menyiapkan lingkungan tenag.

O : lingkungan Nampak tenang dan anak tertidur

A: Intoleransi aktovitas belum teratasi


P: Intervensi dilanjutkan
1.      Ubah posisi klien setiap saat secara perlahan
2.      Jika kejang sudah berhenti maka ajarkan ambulansi
6.
Selasa 06 oktober 2009
Jam 19.00
1.      Mengkaji kebersihan anak
hasil:
-ibu klien mengungkapkan selama dirawat anaknya belum perna dimandikan.
-kulit anak Nampak kurang bersih
-nampak luka dikaki di betis kanan.
Jam 19.05
2.      Memberikan penjelasan kepada orang tua klien tentang pentingnya perawatan anaknya.
Hasil:
Ibu terkedala daloam proses kejang tapi akan melaksanakannya.
3.      Memberikan perawatan luka
Hasil:
Ganti verban 2x sehari

 
Rabu 07 oktober 2009
S: ibu klien sudah membersihkan kulit anaknya
    Dengan kain yang dibasahi

O: klien Nampak bersih
     Luka Nampak rapi

A: Defisit perawatan diri teratasi

P: Itervensi dipertahankan
7.
Senin 05 Otober 2009
Jam 9.30
1.      Mengkaji tingkat kecemasan orang tua
Hasil:
Orang tua klien mnampak tegang, dan mengungkapkan kecemasannnya karena anakntya kejang dan demam.
Selasa 06 oktober 2009
2.      Memberikan informasi sedikit kepada orang tua klien tentang penyakit anaknya dan memberikan support bahawa anaknya akan sembuh jika pengobatan dan perawatannya teratur dan intensif
Hasil :
Orang tua klien mengerti dan sering bertanya serta akan melakukan apa instruksi dokter dan perawat dan yakin anaknya akan sembuh.
Selasa 06 oktober 2009
Jam 20.00
S: Orang tua klien mengatakan kecemasannya sudah berkurang

O: orang tua klien tidak menangis lagi dan semangat
     Dan kelihatan kooperatif dalam perawatn anaknya


A: kecemasan berkurang/Teratasi


P: intervensi dipertahankan.


Dx 1.
Selasa 06 oktober 2009
Jam 14.15
1.      Memonitor irama pernafasan dan factor yang mempengaruhi
Hasil:
-Klien sudah tidak selaluh sesak
-pernapasan 32x/menit
-sianosis masih ada
Jam 14.18
2.      Mempertahankan canula O2 1,5L
Hasil:
Terpasang canula O2 1,5  L
3.      Mengajurkan orang tua klien agar selalu memperhatikan posisi kepala/jalan nafas anaknya
Hasil :
Klien akan melakukannya
4.      Memberikan anti kejang
Hasil : solic (diazepam) 15amp drips RL.
Selasa 06 oktober 2009
Jam 18.30
S: orang tua anak mengatakan anaknya masih sesak
     Jika kejang timbul

O: -nampak kejang
     -ttv: nadi 64x/menit
     -suhu 38,4oC
     -pernapasan 48x/menit

A: gangguan pola nafas belum teratasi


P: lanjutkan intervensi
1.      Monitor TTV
2.      Pemberia O2
3.      Pemberian anti kejang
Dx 2.
Selasa 06 oktober 2009
Jam 14.10
1.      Memonitor perubahan suhu
Hasil :
Suhu tubuh 38,5oc
2.      Mengajurkan pemberian kompres air hangat
Hasil:
Ibu klien mengatakan selaluh mengompres anaknya dibagian dahi
3.      Menganjurakn kepada orang tua klien agar tetap memberikan anaknya antipiretik tepat waktu
Hasil:
Orang tua klien selaluh memberikan sanmol kepada anaknya 3x sehari
4.      Merawat luka
Hasil:
Petugas mengganti verban dengan memberikan betadin.
5.      Peberian antibiotic
Hasil:
Peberian visilin dan dexa rutin 2x sehari
Selasa 06 oktober 2009
Jam: 19.15
S: orang tua klien mengatakan anaknya masih
     Demam

O: -Anak Nampak pucat dan kulit teraba hangat
     -suhu tubuh : 38,40c.

A: masalah hipertermi belum teratasi

P: lanjutka intervensi
1.      Kaji perubahan suhu
2.      Mengajurkan tetap memberikan kompres air hangat
3.      Anjurkan pemberian antipiretik
Dan antibiotic ruting
Dx 3.
Rabu 07 oktober 2009
Jam 18.45
1.      Mengkaji status gizi
Hasil :
Orang tua klien mengatakan anaknya belum perna makan bubur dari tim gizi RS hanya sley yang dimakan.
2.      Menganjurkan kepada orang tua klien untuk pemberian makanan sedikit tapi sering
Hasil :
Orang tua klien sudah berusaha namun mulut anaknya masih kaku
3.      Kolaborasi dalam pemberian anti kejang
Hasil:
Terpasan cairan RL dex 5%+diazepam 15amp drips

Kamis 08 oktober 2009
Jam 09.30
S: Orang tua klien mengatakan dari tadi malam anaknya sudah memakan 2 sendok buibur dari tim Gizi

O: mulut anak masih kaku dan susah untuk dibuka
    BB : 15,8kg
    TB : 112cm

A: gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
     Belum teratasi

P: Itervensi dilangjutkan
1.      Kaji status gizi
2.      Anjurkan orang tua klien lebih berusaha memberikan anaknya makanan
3.      Kolaborasi dalam pemberian diazepam
Dan antibiotic ruting
Dx 4.
Selasa 06 oktober 2009
Jam 14.00
1.      Mengganti cairan RL
Hasil :
Mengganti cairan RL + diazepam 15amp drips 60tetes/menit
Jam 15.10
2.      Mengkaji status cairan klien
Hasil:
ibu klien mengatakan anaknya minum air aqua gelass 220ml sebanyak 4 gelas (880ml) sehari

3.      Menganjurkan kepada orang tua agar memberikan minuman yang disukai
Hasil:
Orang tua klien akan melaksanakannya
Selasa 06 oktober 2009
Jam 18.45
S : Orang tua klien mengatakan masih minum 4
      Gelas (880ml)

O: klien Nampak berkeringat

A: gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1.      Kaji status cairan
2.      Pertahankan pemberian cairan iv dan minum yang cukup
Dx 5.
Kamis 08 oktober 2009
Jam 10.10
1.      Mengkaji aktivitas anak
Hasil:
-aktivitas anak semua masih dilakukan ditempat tidur
-nampak terpasang infuse RL dikaki kiri dan canula O2
Jam 10.15
2.      Mengubah posisi klien agar tidak tertekan
Hasil:
Memperbaiki posisi klien dengan memberikan bantal
3.      Mengajurkan kepada orang tua klien jika anak berhenti kejang agar megusahakan anaknya melakukan ambulansi/pergerakan
4.      Kolaborasi dalam pemberian anti kejang
Hasil:
Infuse RL +15amp diazepam drips
Kamis 08 oktober 2009
Jam 13.40
S: Orang tua klien mengatakan anaknya tetap berbaring titemapat tidur dan semua kegiatannya dilakukan ditemapt tidur


O: klien masih Nampak kejang, terpasang O2 dan
     Infuse RL+15 amp diazepam

A: Intoleransi akvitas teratasi

P: intervensi dipertahankan


Dx 1.
Rabu 07 oktober 2009
Jam 14.15
1.      Memonitor iramah pernafasan
Hasil:
-klien masih sesak ketika kejang
-pernafasan 42x/menit
-sianosis
Jam 14.20
2.      Mempertahankan pemberian O2
Hasil:
Terpasang canula O2 I,5 L
3.      Pemberian anti kejang
Hasil:
Terpasan infuse RL +15amp diazepam drips.  
Rabu 07 oktober 2009
Jam 20.20
S: orang tua klien mengatakan anaknya masih sesak
    Ketika kejang namun berhenti jika kejang berhenyi

O: pernafasan 32x/menit

A: gangguan pola nafas belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1.      Monitor pola pernafasan
2.      Pemberian O2
3.      Kolaborasi dalam pemberian anti kejang
Dx 2.
Rabu 07 oktober 2009
Jam 14.30
1.      Memonitor perubahan suhu tubuh
Hasil:
Kulit klien terabah hangat dan suuhu tubuh 39oc
Jam 14.35
2.      Tetap menganjurkan kepada orang tua klien dalam pemberian kompres air hangat didahi dan aksila
Hasil:
Orang tua selaluh mengompres naknya da terpasan kompres air hangat didahi
3.      Tetap menganjurkan kepada orang tua klien agar selaluh memberikan anaknya antipeiretik tepat waktu
Hasil:
Orang tua klien menagtakan teoat waktu dalam pemberian sanmol syrup 3x sehari
Jam 15.00
4.      Memberikan perawatan luka
Hasil:
Perawat mengganti verban dengan menggukan betadin
5.      Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
Hasil:
-pemberian cefo2x500cc
-pemberian dex 2x1/2 amp
Rabu 07 oktober 2009
Jam 20.30
S: orang tua klien mengatakan anaknya masih
     Demam.

O: -suhu tubuh 38,5oc
     -terabah panas

A: masalah hipertermi belum teratasi

P: intervensi dilangjutkan
1.      Monitor perubahan suhu
2.      Kolaborasi dalam pemberian antipiretik dan antibiotic
3.      Perawatan luka
Dx 4.
Rabu 07 oktober 2009
Jam 14.45
1.      Memonitor status cairan
             Hasil:
              Orang tua klien mengatakan      anaknya mampu menhabiskan 5 gelas air aqua 220ml(1100ml)/hari +infuse RL 60 tetes/menit.anak BAK 3-4x sehari
2.      Menganjurkan tetap memberikan minum yang dan iv dipertahankan
Hasil:
Infuse RL 60tetes/menit terpasan
Rabu 07 oktober 2009
Jam 20.50
S: orang tua klien mengatakan anaknya sudah mampu menhabiskan 5 gelas

O: terpasang infuse RL 60 tetes/menit

A: deficit volume cairan teratasi

P: intervensi dipertahankan.
Dx 3.
Kamis 08 oktober 2009
Jam 08.00
1.      Memonitor irama pernafasan
Hasil :
Orang klien mengatakan Cuma makan 2 sendok bubur pembagian
2.      Menganjurkan kepada orang tua klien agar tetap berusaha member anaknya makanan
Hasil:
Orang tua klien selaluh berusaha tapi anaknya tetap tidak bisa dan Cuma makan sley.
3.      Kolborasi dalam pemberian anti kejang
Hasil:
Terpasan RL+ 15Amp diazepam drips



Kamis 08.oktober 2009
Jam 13.50
S: Orang tua klien mengatakan anak sudah mampu makan 4 sendok bubu pembagian

O: mulut anak masih kaku

A: Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
     Belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1.      Monitor perubahan status gizi
2.      Kolaborasi dalam pemberian anti kejang
3.      Kolaborasi dalam pemberia NGT
Dx
1.
Kamis 08 oktober 2009
Jam 08.00
1.      Memonitor irama pernapasan
Hasil:
Orang tua klien mengatakan anaknya tetap sesak ketika kejang
 -pola pernafasan 42x/menit,nadi 96x/menitdan suhu 38,3oc
Jam 08.10
2.      Mempertahankan O2
Hasil:
 terpasan canula O2  1,5L
3.      Pemberian antikejang
Hasil:
Terpasang infuse RL +15amp diazepam drips
Kamis 08 oktober 2009
Jam 13.50
S: orang tua klien mengatakan anaknya masih kejang dan sesak ketika kejang

O: pernafasan 44x/menit, Nampak kejang

A: Gangguan pola nafas belum teratasi

P:lanjutkan intervensi
1.      Memonitor irama pernafasan
2.      Mempertahankan O2
3.      Kolaborasi dalam pemberian anti kejang
Dx 2.
Kamis 08 oktober 2009
Jam 08.15
1.      Memonitor perubahan suhu tubuh
Hasil:
-Kulit klien terabah hangat
-suhu tubuh 38,3oc
2.       Tetap mengajurkan pemberian air hangat
Hasil:
Orang tua klien selaluh memberikan kompres air hangat
3.      Tetap menagjurkan kepada orang tua klien dalam pemberian obat antipiretik yang telah diresepkan
Hasil :
Orang tua klien menagatakan tetap memberikan obat sanmaol syrup 3xsehari
Jam 12.45
4.      Merawat luka
Hasil : ganti verban dengan menggunakan betadin
5.      Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
Hasil :
Cefo 2x 500
Dex  2x1/2amp
Kamis 08 oktober 2009
13.25
S: orang tua klien masih menagtakan ananya
     Masih demam

O: -kulit terba hangat
-          Suhu: 38,1oc
-          Nadi 92x/menit
-          Pernafasan 44x/menit

A: masalah hipertermi belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1.      Monitor perubahan suhu tubuh
2.      Kolabirasi dalam pemberian antibiotic
Dx 3.
Jumat 09 oktober 2009
Jam 09.30
1.      Memonitor status gizi
Hasil:
Orang tua klein mengatakan anaknya sudah mampu makan 8 sendok bubur seharidan masih suka makan sley. Mulut klien masih kaku
2.      Tetap menganjurkan kepada orang tua klien agar tetap memberikan makanan anaknya sebanyak mungkin
Hasil :
Orang tua klien berusaha semaksimal mungking
3.      Kolaborasi dalam pemberian anti kejang
Hasil: 
Terpasang RL + 8amp diazepam karna persiapan habis.
Jumat 09 oktober 2009
Jam 13.45
P: orang tua klien megatakan dari pagi sampai sekarang anaknya Cuma mampu makan bubur sekitar 5 sendok +sley sekitar 3 sendok

O: klien Nampak tidur dan jika bangun kejang

A: gangguan nutrisi kurang dar kebutuhan tubuh belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1.      Monitor status gizi
2.      Tetap menganjurkan pemberian makan sedikit tapi sering
3.      Kolaborasi dalam pemberian anti kejang dan pemasangan NGT


Dx 1.
Jumat 09 oktober 2009
Jam 08.15
1.      Memonitor TTV dan pola pernafasan
Hasil :
Ttv:
-          Pernafasan 32x/menit
-          Suhu 38,2oc
-          Nadi 92x/menit
2.       Mempertahankan pemberian O2
Hasil:
Terpasang canula O2 1,5 L
3.      Kolaborasi dalam pemberian anti kejang
4.      Hasil:
Terpasang RL+15 amp diazepam drips


Jumat 09 oktober 2009
Jam13.40
S: orang tua klien mengatakan anaknya kadang-kadang sesak tetapi sudah tidak terlaluh parah

O: pernapasan 42x/menit

A: gangguan pola nafas belum teratasi

P: intervensi dilanjtkan
1.      Monitor pola nafas dan  ttv
2.      Pemberian O2
3.      Kolaborasi pemberian anti kejang
Dx 2.
Jumat 09 oktober 2009
Jam 8.30
1.      Memonitor perubahan suhu tubuh dan ttv
Hasil:
Kulit klien masih teraba hangat

2.      Tetap menagjurkan pemberian kompres air hangat jika demam masi ada.
Hasil:
Orang tua klien selaluh melakukannya
3.      Tetap menaganjurkan kepada orang tua klien dalam pemberian antipiretik
Hasil:
Orang tua klien meangatakan selaluh memberikan obat anaknya sesuai yang diresepkan yaitu sanmol 3x sehari
Jam 12.30
4.      Merawat luka
Hasil:
Ganti verban, membersihkan denagn menggunakan betadin
5.      Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
Jumat 09 oktober 2009
Jam 13.30
S: orang tua klien mengatakan anaknya masih demam

O: tubuh masih terabah hangat
     Suhu tubuh 38,2oC

A: masalah hipertermi belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
Dx 3.
Sabtu 10 oktober 2009
Jam 21. 30
1.      Memonitor perubahan status gizi
Hasil:
Orang tua klien mengatakan anaknya sudah mampu menghabiskan makanan bubur 9-10 sendok sehari ditambah sley. Klien masih kejang dan mulutnaya masih kaku

2.      Tetap menganjurkan kepada orang tua klien agar tetap memberikan makanan semaksimal mungkin pada anaknya.
Hasil:
Orang tua klien akan selaluh berusaha
3.      NGT tidak terpasan karena ditakutkan terjadi iritasi ketika kejang muncul.
Minggu 11 oktober 2009
Jam 06.30
S: orang tua klien mengatakan anaknya dari tadi   malam anaknya belum makan sampai sekarang.


O: berat badan 15,3kg
     Tinggi badan 112cm


A: gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi



P: intervensi dilanjutkan

Dx 1.
Sabtu 10 oktober 2009
Jam21.20
1.      Memonitor  TTV dan pola nafas
Hasil:
Orang tua klien mengatakan anaknya sudah tidak terlaluh sesak
-pernafasan 46x/menit
-suhu 37,2oc
-nadi 100x/menit
D
2.      Mempertahankan pemberian O2
Hasil:
Masih teroasan canula O2 1,5L
3.      Kolaborasi dalam pemberian anti kejang
Hasil:
Terpasan RL+15amp diazepam
 
Minggu 11 0ktober 2009
Jam 06.00
S: orang tua klien mengatakan anaknya sudah tidak terlaluh sesak

O: pernafasan 32x/menit

A: gangguan pola nafas belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
Dx 2.
Sabtu 10 oktober 2009
Jam 21.15
1.      Memonitor TTV Dan perubahan suhu tubuh
Hasil :
Kulit klien terabah hangat
Suhu 37,2oc
Nadi 100x/menit
Pernafasan : 46x/menit

2.      Tetap menganjurkan kepada orang tua agar tetap memberikan antipiretik dan antibiotic serta jika demam lagi dikompres
Hasil:
Orang tua klien akan melaksanakannya

Minngu 11 oktober 2009
jam06.15

S: orang tua klien mengatakan anaknya demam lagi

O: suhu tubuh 38,4oc dan kulit teraba hangat

A: masalah hipertermi belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan


Diposting oleh di

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)